Какой подход терапии выбрать?

Вопрос часто задают те, кто осознанно задумывается о начале работы с психологом. Вокруг много незнакомых слов — КПТ, психоанализ, логотерапия, ТФП, ДПТ и так далее — как разобраться, что выбрать? Ну и конечно сами терапевты порой не помогают, бесконечно обсуждая, какой метод лучше.

Я постараюсь дать краткий обзор основных популярных сейчас методов терапии — конечно, я не смогу покрыть в статье все — получилась бы небольшая книга, а затем представлю свой личный взгляд, как подходить к выбору.

Давайте начнем с того, что вся психотерапия началась с психоанализа. Да-да, господин Фрейд 100 лет назад оказался новатором и решил лечить страдающих женщин разговором и с этого начался интенсивный путь развития психотерапевтических методов. Надо сказать, что в самом начале сама идея того, что разговор может помочь, была встречена скептически и с сопротивлением. Однако последователи множились, продолжали развивать идеи, появлялись несогласные и вместе с ними рождались другие психотерапевтические подходы.

Однако и по сей день психодинамические методы остаются, пожалуй, самыми глубинными психотерапевтическими разговорными подходами, одновременно с этим считаются и самыми бережными, так как работа идет постепенно, без крутых поворотов, нацелена на глубинное познание себя, исследование своей истории, ранних особенностей развития, привязанности, защитных механизмов, отношений с собой и другими, а также бессознательного.

Плюсы — бережно, глубоко, работа на уровне структуры личности.
Минусы — за 10 сессий далеко не уехать — на изменения нужно время, не для всего подходит классическая техника.

Среди психодинамических методов можно выделить классический психоанализ, психоаналитическую терапию, а также некоторые краткосрочные методы, которые чаще используются в клиническом сеттинге.

Где-то рядом с психоаналитическими методами стоит аналитическая психология Юнга, а также экзистенциальный анализ. Оба подхода своими корнями уходят в психоанализ, однако обросли своей теоретической базой. Экзистенциальный анализ, в частности, уделяет большое внимание таким феноменам как воля, свобода, смерть, смысл и другие.

Ключевое, что отличает психодинамические/аналитические подходы — страдание (тревога, депрессия и т. д) рассматривается как симптом, а к избавлению от симптома ведет работа со всей глубиной личности человека.

Когнитивно-поведенческая терапия заработала себе популярность под влиянием необходимости выделения метода, который был бы структурен, понятен, оцениваем, решал бы широкий перечень клинических запросов и мог бы облегчить или разрешить проблему человека за ограниченное количество времени. Под влиянием страховых компаний и больших инвестиций в исследования КПТ стал широко применяемым в клинической практике подходом сначала в США, а затем по всему миру.

Ключевая идея КПТ — работа с мыслями, выделение иррациональных мыслей, когнитивных искажений, работа с убеждениями, а также работа с поведением. Для большинства клинических диагнозов разработаны протоколы, которые позволяют работать с конкретной проблемой относительно стандартным методом. Изначально подход использовался преимущественно для тревожно-депрессивных расстройств, в дальнейшем применение было расширено и сейчас существуют протоколы работы с различными состояниями. Подход отличается структурой, четкостью и даже директивностью, требует выполнения домашних заданий и активного участия самого пациента в лечении. У КПТ метода есть свои ограничения и так же как и любые другие терапевтические подходы он подходит не всем.

Плюсы — четкая структура и протоколы, много исследований эффективности,
Минус — обвиняют в поверхностности, возникают трудности, когда речь о расстройствах личности и коморбидных расстройствах.

Другой популярный метод-терапии — ДПДГ или EMDR, который изначально разрабатывался для работы с посттравматическими расстройствами (ПТСР), однако сейчас применяется для лечения и тревожно-депрессивных расстройств, РПП, зависимостей и прочих сложных состояний. Метод также славится своей доказательностью и обилием исследований. Как и в КПТ — для большей части расстройств существуют свои протоколы лечения. Важно — метод не является разговорным. Это означает, что фокус лежит не в плоскости обсуждения истории, чувств или мыслей, а в переработке травматического опыта, которая происходит в процессе стимуляции движением глаз полушарий головного мозга.

Хотя некоторые специалисты продают этот метод как быстрый и оперативно помогающий, это не соответствует действительности. Метод не является краткосрочным, как и любой подход терапии он не способен справиться с комплексными проблемами за 5 сессий — работа ведется скрупулезно, осторожно и может занимать несколько лет в особо сложных случаях.

Плюсы — структура, протоколы, задействуем нейробиологию,
Минусы — для тех, кто любит пообсуждать чувства и поанализировать происходящее — поболтать не получится. Только если терапевт не интегрирует разговорный метод с ДПДГ.

Подходы, ориентированные на работу с расстройствами личности — эти подходы появились как производная от вышеобозначенных, когда стало понятно, что стандартные техники не могут справиться со сложными случаями, к которым относятся расстройства личности (пограничное расстройство личности, нарциссическое расстройство, КПТСР и другие).
Психодинамический подход подарил нам Терапию, фокусированную на переносе и Терапию основанную на ментализации, КПТ — Диалектическую поведенческую терапию.

А схема-терапия объединила в себе разные подходы — и инструменты КПТ, и основы психоаналитического метода, экспериенциальные техники и позволяет работать на разных уровнях — когнитивном, поведенческом, эмоциональном.

Гештальт-подход — еще один разговорный метод терапии, во главе которого стоит идея, что гармонии и целостности сопутствует ощущение завершенности, основной принцип — рассмотрение человека как целостного субъекта — важны мысли, эмоции, чувства, физические ощущения. К страданию приводит чувство незавершенности. Гештальт — это цель, законченный образ или ситуация, которую воспринимает человек, поэтому работа ведется с ситуациями, которые требуют внутреннего эмоционального завершения. Работа ведется в плоскости «здесь и сейчас».

Во-первых, здесь важно сказать, что нет плохих и хороших методов. Что бы ни пытались продать общественности специалисты, которые продвигают себя за счет доказательности своего метода и принижения других подходов, современные исследования показывают, что результат терапии разными методами примерно одинаковый — статистически важной разницы в работе подходов нет.

Если есть диагноз из спектра тревожно-депрессивных расстройств, ОКР, РПП или фобий, действительно стоит начать с Когнитивно-поведенческой терапии. Протоколы работают, метод даст вам начальные навыки эмоциональной регуляции, поможет сохранять контакт с реальностью, поработать с мыслями и регулировать уровень тревоги. А дальше разберетесь, нужно ли что-то еще.

Это важно для предыдущего пункта, так как КПТ предполагает включенность пациента — домашние задания обязательный пункт программы. Если вы заранее понимаете, что домашка — это не про вас (и это тоже нормально, так бывает) — присмотритесь к методу ДПДГ/EMDR — сейчас он широко применяется для всех тех же расстройств, с которыми работает и КПТ, но работает метод иначе.

3. Если у вас уже был опыт работы в КПТ, вам не понравилось, хочется чего-то более глубокого, или вам не помогло и проблемы вернулись — присмотритесь к психоаналитической терапии. Не переживайте, что придется постоянно говорить про маму и папу — психоаналитический подход за 100 лет ушел далеко вперед. Современный психоанализ учитывает очень широкий жизненный контекст — не только семью и не только прошлое. Психоаналитическая работа — это про всю личность человека и подход позволяет постепенно размотать клубок происходящего с вами, с мыслями тоже работает, но иначе.

4. Если вы подозреваете у себя личностное расстройство, у вас трудности с саморегуляцией — посмотрите на подходы для работы с расстройствами личности — перечислены выше. Будьте готовы к тому, что нужно будет попробовать разное.

5. Обратите внимание на комбинацию своих личностных черт. Если у вас пытливый ум, вы любите анализировать, докапываться до сути вещей, вам любопытно, почему вы живете свою жизнь так как живете, хотите разобраться в отношениях, кризисах жизни, справиться с трудными событиями, понять себя, стать взрослым эмоционально, обрести опоры, сепарироваться — вам скорее всего или в психодинамические методы, или в гештальт.

Если вам важна структура, вам не нравится разбираться что-откуда-почему, а нужен четкий порядок действий, если вам поставлен диагноз психиатром, начните с КПТ или EMDR. Если вы пережили травматическое событие во взрослом возрасте или детстве, страдаете КПТСР, вам стоит подойти осторожно к выбору специалиста и убедиться, что он использует травма-информированный подход, а также работает с диссоциацией.

Это мое личное мнение, у вас может быть другое — и это нормально.

Дайте себе время, будьте терпеливы и все получится!